Question Title

* À propos de vous

Veuillez indiquer ci-dessous votre nom et prénom.
Vous pouvez également indiquer votre nom et/ou vos pronoms préférés, mais ce n'est pas obligatoire.

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* Nom de votre organisation/équipe

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* À quelle adresse électronique souhaitez-vous recevoir nos communications ?
Veuillez vérifier votre boîte de courrier indésirable si vous ne recevez pas une confirmation dans les 5 jours ouvrables suivant l'envoi de ce formulaire.

ATELIERS EN DIRECT

Question Title

* Quel(s) atelier(s) en direct souhaitez-vous programmer ?
Cochez toutes les cases correspondantes :

Question Title

* Dans quelle langue aimeriez-vous que l'atelier soit présenté ?
Nos ateliers en direct sont disponibles en anglais et en français et sont dirigés par un membre de notre équipe de personnes-ressources du CCSMS.

Question Title

* Quel est le fuseau horaire à utiliser pour la programmation des ateliers ?

Question Title

* Quelle(s) date(s) et heure(s) souhaitez-vous fixer pour le(s) atelier(s) ?
Veuillez ne remplir que les dates et heures des ateliers que vous demandez.
Ex : Si vous êtes intéressé.e par l'atelier 1, indiquez la date et l'heure de cet atelier et laissez les champs vides pour les deux autres.

Date
Time
Date
Time
Date
Time

Question Title

* Facultatif : Veuillez utiliser l'espace ci-dessous pour indiquer d'autres dates et heures qui pourraient convenir pour chacun des ateliers demandés.

Question Title

* Combien de participant.e.s assisteront à cet atelier ?
Veuillez indiquer uniquement le nombre de participant.e.s pour le(s) atelier(s) demandé(s)
groupe de 25 participant.e.s max

ATELIERS À VOTRE RYTHME

Question Title

* Quelle offre d'ateliers à votre rythme souhaitez-vous acheter ?

Offre A : Veuillez cocher UNE case correspondant à l'atelier qui vous intéresse (ex. 1, 2, OU 3)
Offre B : Veuillez cocher DEUX cases correspondant aux deux ateliers qui vous intéressent (ex. 1 et 2, 2 et 3, 1 et 3).
Offre C : Veuillez cocher les TROIS cases (ex. 1, 2, ET 3)

  Atelier 1 Atelier 2 Atelier 3
Offre A : 1 ATELIER
$99.00
Offre B : 2 ATELIERS
$159.00
Offre C : 3 ATELIERS
$199.00

Question Title

* Combien de participant.e.s. sont dans votre groupe?
Cochez une case

NOTE SUPPLÉMENTAIRE

Question Title

* Veuillez fournir toute note supplémentaire dans l'espace ci-dessous :




Si vous avez des questions, veuillez contacter :

JENNIFER MISURELLI, PhD(c), MPC, RSW
Directrice de l'éducation et de la sensibilisation, CCSMS
education.outreach@ccmhs-ccsms.ca


Le CCSMS reconnaît respectueusement la relation que les Premières nations, les Inuits et les Métis
du Canada entretiennent avec la terre sur laquelle tous les canadien.ne.s vivent et dont ils.elles.iels jouissent.

Vous pouvez en savoir plus sur la terre sur laquelle vous vivez et apprenez en visitant le site www.native-land.ca.
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